Saúde, perguntado por viniciussouzaviniciu, 3 meses atrás

CASO CLÍNICO
D.P.S., homem, negro, 51 anos, dá entrada na emergência do HUAP, dia 18/04/09 transferido do Hospital Geral de São Gonçalo (RJ), com quadro de febre, mialgia severa e icterícia. No dia 13/04/09 fora internado no referido hospital com queixas de dor no corpo e "ardência ao respirar". Temperatura aferida foi de 39,5ºC. Foi hidratado e tratado com analgésicos e ceftriaxona, evoluindo com piora do estado geral, sendo acrescentado ciprofloxacino, no dia 14/04. No dia 16/04, apesar de melhora de estado geral e diminuição da temperatura, passou a ficar ictérico (2+/6+). Em 18/04, com a piora do estado geral e agravamento da icterícia (4+/6+), foi transferido para a emergência do HUAP com suspeita de leptospirose. Nesta ocasião o paciente apresentava a seguinte lista de problemas, após exame físico e exames complementares:
Mialgia (predominante em membros inferiores)
Icterícia (4+/6+)
Dor abdominal espontânea (predominantemente na área do músculo reto abdominal)
Dor epigástrica à deglutição
Oligúria
Creatinina e Uréia elevados
TGO, TGP e gama-GT elevados (3x o valor normal)
CPK elevada
Hemoglobina de 9,1 g/dL
Hematócrito de 29%
Plaquetas: 90.000
O paciente apresentava atitude de dor no leito, caminhava com dificuldade e suas panturrilhas, apesar de muito doloridas, não apresentavam sinal de empastamento. Foi pedida, no próprio dia 18 a sorologia para leptospirose e, para o dia 19, ultrassonografia geral de abdome. Dia 19 foi pedido o parecer do DIP, que sustentou a hipótese diagnóstica sugerida e a conduta, iniciada dia 18. No mesmo dia 19 o paciente foi internado no DIP. Ao longo do tratamento, o paciente precisou ser transfundido com concentrado de hemácias, tendo utilizado outro antibiótico. Após 10 dias, com ausência da icterícia e da mialgia, melhora dos marcadores sorológicos e com bom estado geral, recebeu alta hospitalar.
Diante da prescrição racional de medicamentos e tendo em vista o que foi estudado ao longo do curso de antibióticos, pede-se:
1) A sorologia foi confirmada para leptospirose (espiroqueta anaeróbio gramnegativo) e a conduta, iniciada no dia 18, foi a retirada dos dois primeiros antibióticos e início de outro. Cite exemplos de fármacos que poderiam ser prescritos para este paciente, forma de administração e possíveis reações adversas.
2) O agente da leptospirose, além de gerar o risco de insuficiência renal aguda, é eliminado pela urina. Dos fármacos que você citou, existe algum que estaria contra-indicado em caso de IRA? Existe algum que possua melhor ação renal? Existe algum que possa ter sua ação no parênquima renal aumentada (qual a explicação farmacológica)? Como? Diga quais são esses fármacos e justifique sua resposta.

Soluções para a tarefa

Respondido por ShinyComet

1. -

A leptospirose ictérica, também conhecida por Síndrome de Weil, é uma forma grave desta doença, condizente com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, especialmente com o desenvolvimento de icterícia.

Desta forma, e como estamos na presença de uma espiroqueta anaeróbia gram-negativa, podem ser usados fármacos como:

Penicilina G Cristalina, 1,5 milhões de unidades por via intravenosa (IV) de 6 em 6 horas.
Esta benzilpenicilina é usado maioritariamente em infeções por bactérias Gram-positivas e Espiroquetas Gram-negativas, que é o caso deste paciente.
Pode causar vários efeitos adversos, como dor de cabeça, náusea, vómito, taquicardia e, nalguns casos, pode ser desenvolvida uma reação alérgica.

Ampicilina, 500mg a 1000mg por via intravenosa (IV) de 6 em 6 horas.
Caso semelhante ao anterior, em que esta aminopenicilina pode ser usada em bactérias gram-positivas e algumas gram-negativas.
Os efeitos adversos passam por exantema, náuseas, diarreia, entre outros.

Ceftriaxona, 1g a 2g por via intravenosa (IV) a cada 24 h.
Esta Cefalosporina de 3.ª Geração tem um espetro de ação mais amplo para bactérias gram-negativas, sendo especialmente aconselhada para casos de bactérias multirresistentes.
Quanto a efeitos secundários, o paciente pode desenvolver eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, diarreia, erupção cutânea, entre outros.

2. -

Quanto à Penicilina G, a dosagem deve ser reduzida em casos de Insuficiência Renal Aguda (IRA), ainda que o valor recomendado para casos graves (1,6 milhões de unidades a cada 6 horas) seja superior à dosagem recomendada para a leptospirose (1,5 milhões de unidades a cada 6 horas).

Já no caso da Ampicilina, a dosagem deve ser reduzida em casos de IRA, podendo esta chegar a 1g a cada 12 horas ou até 1g a cada 24 horas em casos graves com uma Taxa de Filtração Glomerular (TFG) inferior a 10ml/min ou anúria.

A dosagem da Ceftriaxona (1g a 2g por dia) não precisa de ser diminuída em casos de IRA, sendo o único caso preocupante o de pacientes que, para além de IRA, apresentem compromisso da função hepática, casos esses que devem monitorizados de forma apertada.

Apesar de tudo, nenhum destes fármacos está contra-indicado para quadros clínicos de IRA, devendo dar-se preferência à Ceftriaxona em pacientes com esta patologia, uma vez que é o fármaco com melhor ação renal.

Dos fármacos referidos, a Penicilina G e a Ampicilina podem causar Nefrite Intersticial Aguda (NIA).

Não se conhece, ao certo, o mecanismo subjacente à NIA causada por estes fármacos, sendo a principal teoria a de que esta ocorra por mecanismos imunológicos, nos quais estes fármacos agem como antigénios que desencadeiam ataques do sistema imunitário ao parênquima renal.

Podes ver mais exercícios sobre o sistema urinário em: