Resumo sobre os principais pontos do exame físico de um paciente
Alguém me ajuda por favor ?
Soluções para a tarefa
Resposta:
Primeiramente deve-se observer a cabeça do paciente, depois o pescoço, tórax, abdôme e por fim a genitália; seguindo assim o sentido céfalo-podálico (da cabeça para os pés). Enquanto examina a cabeça, o profissional deve se atentar em detalhes na parte superior da cabeça, no nariz, na boca, nos olhos e nas orelhas.
Resposta:ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO: abreviação do nome e sobrenome, idade, sexo, cor, estado
civil, profissão, naturalidade, residência.
QP
Usar queixa principal (O que trouxe o senhor aqui?) com as palavras do
paciente (colocar entre aspas)
HDA
Para facilitar e direcionar a história; iniciar com a pergunta; o senhor estava
bem até quando?
Começar a história da seguinte maneira: “paciente relata que há cerca de
anos/meses/ dias iniciou quadro de ...”
(então começa a descrever e dar todas as características de todos os
sintomas, em ordem cronológica)
Evoluiu com... até o dia atual.
“atualmente” apresentando ainda mesmas queixas...ou
melhora do quadro ou sintoma tal após inicio de .... em uso de:....
(descrever medicações em uso pelo paciente no
Momento. Lembrar de dar preferência aos nomes das substâncias e não aos
nomes comerciais)
OBS: Se o paciente for portador de doença crônica pode começar a história
Dizendo EX: paciente de tantos anos portador de diabetes mellitus
diagnosticado há cerca de 15 anos relata quadro de inicio há cerca de 1 semana
de febre vespertina (não aferida), tosse produtiva com expectoração
amarelada e queda do estado geral.
Na descrição de cada sintoma não esquecer de: tempo de instalação,
graduação de intensidade (se dor pedir para graduar em uma escala de 0-10),
horários preferenciais (ex: vespertino? Noturno?), fatores desencadeantes,
fatores atenuantes e evolução...No final: Colocar todos os “negas” pertinentes
EX: se a queixa é tosse tem que negar febre, dispnéia, contato com pacientes
com tuberculose...
ANAMNESE DIRIGIDA
Perguntas gerais sobre todos os sistemas:
déficits visuais ou auditivos
queixas urinárias ou ginecológicas
hábito intestinal
OBS: Se houver alguma queixa que pode ter haver com a HDA vai lá em cima
não na AD
H. PATOLÓGICA PREGRESSA (ou história da pessoa)
Perguntar sobre as doenças e intercorrências médicas comuns:
DCI, HAS, DM, Internações, Cirurgias, DST, Transfusão sanguinea, alergias
Se houver algum dado positivo colocar em ordem cronológica.
Os negas vem no final
H. FISIOLÓGICA
Parto que nasceu, crescimento e desenvolvimento. Sexarca
No caso das mulheres: menarca, ciclos menstruais, menopausa.
Gesta e Para (G? / P? / A? ) se aborto colocar se foi espôntaneo ou provocado.
(se aborto espontâneo perguntarem que trimestre)
Vacinação
H. SOCIAL
Hábitos sexuais, Hábitos alimentares, tabagismo, etilismo, drogas, saneamento
básico, hábitos de higiene, água potável, relação com familiares, nível de stress
no trabalho e pessoal.
H. FAMILIAR
Perguntar sobre as doenças crônicas e neoplasias
Perguntar especificamente sobre os pais, irmão e filhos.
HAS, DM, neoplasias, dislipidemia, doença coronariana, AVC não pode faltaPerguntar se tem alguém na família ou que mora junto (em caso de doenças
possivelmente infecciosas) que apresenta os mesmos sintomas
ECTOSCOPIA
Lúcido e orientado no tempo e no espaço. Ativo e colaborativo. Postura atípica.
Corado, hidratado, eupnêico, acianótico, anictérico e apirético.
Bom estado geral e nutricional.
Fascies atípica/ enchimento capilar satisfatório
SINAIS VITAIS
PA/ FC/ FR/ Tax/ Peso/ Altura/ IMC
EXAME FÍSICO CABEÇA E PESCOÇO:
Crânio normocéfalo. Ausência de movimentos involuntários
Ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos no couro cabeludo.
Cabelos com implantação normal e sem infestações parasitárias.
Implantação das sobrancelhas normal.
Face simétrica com mímica preservada. Ausência de lesões de pele.
Implantação de olhos, nariz e orelhas normais.
Ausência de alterações em globo ocular. Movimentos oculares preservados.
Abertura palpebral normal. Pupilas isocóricas e fotoreagentes. Reflexo
fotomotor direto e consensual preservados.
Pavilhão auricular e conduto auditivo externo sem lesões ou secreções.
Narinas e vestíbulo nasal sem alterações
Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem alterações.
Dentes em bom estado de conservação.
Pescoço com mobilidade ativa e passiva normais.
Ausência de lesões ou linfadenomegalias.
Tireóide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, móvel à deglutição e sem
sopros.
Mobilidade da traquéia normal.
Ausência de sopros carotídeos ou TJP.
EXAME FÍSICO DO AP.RESPIRATÓRIO
Explicação:Tórax atípico, eupnêico, sem esforço respiratório (tiragens ou uso de
musculatura acessória)
Expansibilidade preservada bilateralmente. FTV uniformemente palpável
bilateralmente.
Som claro atimpânico à percussão.
Múrmurio vesicular universalmente audível s/ ruídos adventicios (MVUA s/
RA).
EXAME FÍSICO DO AP. CARDIOVASCULAR
Precórdio normodinâmico.
Ictus de VE invisível, pálpavel em em 5º EIC na LHCE medindo cerca de 2 polpas
digitais, não propulsivo. Ausência de atritos.
RCR 2T c/ BNF. Ausência de sopros ou extrassístoles.
Ausência de turgênia de jungular patológica (TJP)
Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude.