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Muitas das vítimas, segundo o relatório, morreram por desidratação e diarreia, após serem trasladadas para 27 centros "pouco preparados" que foram comparados com "campos de concentração" por testemunhas.
A pesquisa do defensor da Saúde detalha como alguns pacientes foram levados do hospital Life Esidimeni, na província de Gauteng, em caminhonetes.
Os pacientes eram escolhidos em processos parecidos a "leilões de animais", antes de ser transportados às novas instalações, muitas vezes sendo levados de um centro a outro, afirma o documento.
Os familiares dos pacientes não sabiam onde eles estavam, nem se tinham morrido nestas instalações, sem calefação, que algumas testemunhas qualificaram de "campos de concentração".
Os centros também não forneciam comida e água suficientes aos pacientes mais doentes, provocando desnutrição e desidratação.
O departamento de Saúde provincial de Gauteng decidiu finalizar seu contrato com o hospital Life Esdidimeni e trasladou mais de 1.300 pacientes para uma série de centros sanitários "de baixa qualidade, imprevisíveis e desestruturados".
"Uma pessoa morreu por doença relacionada com a saúde mental. Nenhum dos outros 93 morreram de doenças mentais", disse o defensor da Saúde, Malegapuru Makgoba, em seu relatório.
Makgoba explicou que o balanço final de vítimas pode aumentar.
O relatório critica que os 27 centros sanitários "foram escolhidos misteriosamente, sem critério" e que seus dirigentes "eram incapazes de distinguir as necessidades de cuidado profissional altamente especializado dos doentes de uma oportunidade de negócio".
O primeiro-ministro de Gauteng, David Makhura, prometeu que os responsáveis pelo escândalo prestarão contas.