Paciente internado em um hospital universitário para tratamento oncológico recebeu prescrição para administração 1 mg de morfina, por via endovenosa, a cada quatro horas. A farmácia dispensou ampolas de 10 mg/ml contendo 1 ml, ao invés de ampolas de 1mg/ml com 2 ml. O técnico de enfermagem administrou uma ampola de 10mg/ml e o paciente apresentou rebaixamento do sensório e depressão respiratória, necessitando ser intubado e encaminhado para a Unidade de Terapia Intensiva. Com base nos conceitos-chave da Classificação Internacional de Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde, também adotados pela ANVISA, o caso apresentado trata-se de: Near miss. Evento adverso. Agravo notificável. Incidente sem dano.
Soluções para a tarefa
O near miss é o quase acidente, o paciente ainda não sofreu o dano definitivo, mas o que ocorre tem o potencial para o fazer (alternativa A).
É um erro humano provado pela mudança na concentração do fármaco usado sem o devido processo de informação para os usuários dos produtos dessa farmácia.
É sempre preciso se atentar a concentração do fármaco, na questão apresentada o paciente recebeu uma dose 10 vezes maior do que a prescrita.
Espero ter ajudado!
A resposta correta é EVENTO ADVERSO.
Explicação:
Os incidentes classificam-se como:
NEAR MISS – incidente que não atingiu o paciente (por exemplo: uma unidade de sangue é conectada ao paciente de forma errada, mas o erro é detectado antes do início da transfusão);
INCIDENTE SEM DANO – evento que atingiu o paciente, mas não
causou dano discernível (por exemplo: a unidade de sangue acabou sendo transfundida para o paciente, mas não houve reação);
INCIDENTE COM DANO / EVENTO ADVERSO – incidente que resulta em dano ao paciente (por exemplo: é feita infusão da unidade errada de sangue no paciente e este morre por reação hemolítica)