crie um questionário sobre a falta de assistência à saúde
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Resposta:QUESTIONÁRIO GERAL SOBRE CONDIÇÕES DE SAÚDE
Instruções: Assinale com um X a resposta que considera mais correta em relação a
cada uma das perguntas. Em alguns casos a questão é de resposta múltipla.
A) Estado Geral de Saúde
1. Como classifica o seu estado de saúde atual?
1. Muito bom ☐ 2. Bom ☐ 3. Razoável ☐ 4. Mau ☐ 5. Muito mau ☐
2. Tem alguma doença crónica?
0. Não ☐ 1. Sim ☐
2.1. Se sim, qual? ______________________________
3. Nos últimos doze meses, acha que a sua saúde melhorou, piorou, ou
manteve-se na mesma?
1. Melhorou muito ☐ 2. Melhorou ☐ 3. Manteve-se ☐ 4. Piorou ☐
5. Piorou muito ☐
B) Atividade Física
4. Tendo em conta os fatores idade, peso e género, como avalia a sua atual
condição física?
1. Muito boa ☐ 2. Boa ☐ 3. Razoável ☐ 4. Má ☐ 5.Muito má ☐
5. Pratica exercício físico?
0. Não ☐ 1. Sim ☐
5.1. Se sim, quantas vezes por semana? ________ vezes/semana.
6. (Se respondeu “Não”) Por que motivo(s) é que não pratica qualquer atividade
física?
1. Falta de tempo ☐ 2. Falta de motivação ☐ 3. Não sente necessidade ☐
4. Falta de instalações ou apoios ☐
Código
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7. (Se respondeu “Sim”) Quanto tempo é que gasta, em média, com essas
atividades?
1. Mais de 3 horas por semana ☐
2. Cerca de 3 horas por semana ☐
3. Cerca de 2 horas por semana ☐
4. Cerca de 1 hora por semana ☐
5. Menos de 1 hora por semana ☐
8. Nestes últimos doze meses, o seu nível de atividade física aumentou,
diminuiu ou manteve-se?
1. Aumentou muito ☐ 2. Aumentou ☐ 3. Manteve-se ☐ 4. Diminuiu ☐
5. Diminuiu muito ☐
C) Nutrição e Controlo do Peso
9. Como avalia a sua alimentação diária (em termos qualitativos e quantitativos)?
1. Muito boa ☐ 2. Boa ☐ 3.Razoável ☐ 4. Má ☐ 5. Muito má ☐
10. Em geral, onde realiza as suas refeições diárias (almoço)?
1. Em casa ☐ 2. No refeitório da CMS ☐ 3. Restaurantes/snack-bar☐
4. Outro ☐:________________
D) Consumo de Álcool
11. Consome bebidas alcoólicas?
0. Não ☐ 1. Sim ☐
11.1. Se sim, com que frequência?
1. Todos os dias ☐ 2. Frequentemente☐ 3. Apenas em ocasiões especiais☐
E) Consumo de tabaco
12. É fumador?
0. Não ☐ 1. Sim ☐
12.1. Se sim, quantos cigarros fuma em média por dia? ______ cigarros
12.2. Se sim, há quantos anos é que fuma?______ anos
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F) Medicação
13. Toma regularmente algum medicamento?
0. Não ☐ 1. Sim ☐
13.1. Se sim, para que efeito?
1. Doença respiratória ☐ 2. Doença oncológica ☐
3. Doença cardiovascular ☐ 4. Doença psiquiátrica ☐ 5. Hipertensão ☐
6. Diabetes ☐ 7. Colesterol ☐ 8. Outra ☐: _____________________
G) Problemas de Saúde / Baixas médicas
14. Nos últimos doze meses, esteve alguma vez de baixa médica por motivos de
doença, acidente ou lesão?
0. Não ☐ 1. Sim ☐
14.1. Se sim, quantos dias aproximadamente? ______ dias
14.2. Se sim, qual o motivo?
1. Doença do próprio ☐ 2. Assistência a outrem (e.g. familiar) ☐
H) Gestão do Tempo
15. Em média, quantas horas dorme por dia? __________horas
16. Quanto tempo gasta, em média, em deslocações para o seu local de
trabalho? _____________ minutos | horas (risque a que não se adequa).
17. Exerce algum outro trabalho remunerado?
0. Não ☐ 1. Sim ☐
17.1. Se sim, quantas horas despende por semana? _____________ horas
18. Fora do horário de trabalho, quanto tempo utiliza semanalmente para as
tarefas domésticas? ____________ horas /semana
19. Fora do horário de trabalho, quanto tempo utiliza semanalmente para as
atividades de lazer (e.g. ida a espetáculos, passear, ler um livro, estar num café
com amigos a conviver, etc.)? _____________ horas /semana.
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I) Stresse, Saúde e Bem-est
MUITO OBRIGADO PELA SUA COLABORAÇÃO!
Explicação: