qual a diferença entre causas sistêmicas e especiais na resolução de um problema
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Causas especiais devem ser tratadas como causas especiais e o Sistema não deve ser alterado. ... Causas sistêmicas precisam ser resolvidas com mudanças no Sistema de Gerenciamento. Erros relacionados com estes dois tipos de falhas são muito comuns. O resultado é visível, o Sistema piora ou o acidente volta a ocorrer.
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