Question

FAZER UM REGISTRO DE ENFERMAGEM: Imaginar um paciente, tudo que pode relatar, utilizar o termo que ele fala, observar como ele se apresenta, data, hora, registro na integra.

Answer 1

exemplo:08/10/13 – 07:05 – 3º DIH com ED descompensada, segue consciente, orientada, afasica, anodontica, Anosmia, alopecia, com ablepsia de OD, ambliopia, respirando ar ambiente, acinésia de MSE, algidez, déficit motor aparente, astasia, ancilose. Afebril, eupneica, taquicardíaca, níveis pressóricos elevados no momento, dieta por VO para DM, aceitando. Diurese por SVD sistema fechado, debito de 500 ml de cor amarelada, com Blenúria, aspecto turvo. Apresenta abdômen flácido e indolor, edema em MMII, com cacifo, varizes em MID. Queixa-se de astenia e visão embaçada. Realizado glicemia capilar 242 mg/dl.exemplo 2Dia 22/10/13- 20:15 min.- 11º DIH (dia de internação hospitalar), Pneumonia+ AVEI (acidente vascular encefálico isquêmico), segue abertura ocular espontâneo, afásica (impossibilidade de falar) Aptialismo (deficiência ou ausência de saliva), Alopécia (queda total ou parcial dos cabelos),anodontica (ausência congênita ou adquirida dos dentes), Astenia (enfraquecimento ), afebril (sem febre, apirético), eupneica (respiração normal) , normotensa (pressão normal), Agrafia (não consegue escrever), com suporte de O² em mascara, pupilas mioticas reagentes, Disfagia (dificuldade de deglutir), SNG(sonda nasogastrica) fechada, AVPJE(d) (acesso venoso periferico jugular direito) soroterapia, queda de língua, MO (mucosa oral) ressecada, Sialosquiese (salivação deficiente (boca seca), Atresia (ausência ou fechamento de um orifício natural), Estertorosa (respiração ruidosa), BCRNF (bulhas cardíacas rítmicas normofonetica), CPP (campos pleuro-pulmonares), MV (murmúrios vesicular(+)), sibilos em ápice, Miastemia (fraqueza muscular), Paresia (paralisia incompleta),em anasarca (edema generalizado), Ascite (edema localizado na cavidade peritonial com acúmulo de liquido), abdômen flácido, estrias (cicatrizes na pele do abdômen ou da cocha, pela dilatação das fibras na gestação ou parto), apresenta ulcera por pressão grau II em região sacra necrose + flictenas em calcâneos, Astasia (incapacidade de permanecer em pé, por falta de coordenação motora), SVD, com oximetria continuo, Anúria parcial (ausência da eliminação urinaria), Oligúria (diminuição da quantidade de urina), diurese com aspecto amarelado com grumo em uso de fralda, evacuação em poucas quantidades aspecto liquido, glicemia 192 mg/dl, MEG (mau estado geral), segue aos cuidados de efermagem scheila cristina exemplo 308/10/13 – 07:05 – 3º dia de internação hospitalar com hipótese diagnosticada de diabetes mellitos descompensada, segue consciente, orientada, afasia (alteração da voz), anodontia (ausência adquirida dos dentes), Anosmia (diminuição do olfato), alopecia (queda parcial dos cabelos),com ablepsia (cegueira) de OD (olho direito), Ambliopia (diminuição da acuidade visual) , respirando ar ambiente, com acinésia (paralisia) de MSE (membro superior esquerdo), algidez (esfriamento das extremidades), déficit motor aparente (dificuldade de deambular), astasia (incapacidade de permanecer em pé) Ancilose (imobilidade de uma articulação). Afebril (sem febre), eupneica (respiração normal), taquicardíaca (frequência cardíaca acima de 100 bpm), níveis pressóricos elevados (ou hipertenso) no momento, dieta por VO (via oral) para DM (diabetes mellitos), aceitando. Diurese por SVD (sonda vesical de demora) sistema fechado, debito de 500 ml de cor amarelada, com Blenúria (presença de muco na urina), aspecto turvo. Apresenta abdômen flácido e indolor, edema em MMII (membros inferiores), com cacifo, varizes em MID (membro inferior direito). Queixa-se de astenia (fraqueza) e visão embaçada. Realizado glicemia capilar 242mg/dl (miligramas por decilitros).