Question

exemplo de anotação de enfermagem banho no leito​

Answer 1

Resposta:

O que é uma Anotação de Enfermagem?

A anotação de enfermagem é um registro de informações relativas ao paciente organizado cronologicamente de modo a reproduzir a ordem de acontecimento dos fatos.

Ela permite identificar a evolução do paciente, detectar alterações, acompanhar a assistência prestada e avaliar os cuidados prescritos.

Com ela também é possível comparar a resposta do paciente ao cuidado prestado, fudamental para o desenvolvimento da Assistência de Enfermagem (SAE), o que assegura a continuidade da assistência.

Agora, que você já sabe o que é uma anotação de enfermagem e a importância deste instrumento para a enfermagem, vamos seguir com os 18 Passos para uma Anotação de Enfermagem Perfeita.

18 Passos para uma Anotações de Enfermagem Perfeita

O COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) elaborou um guia de recomendações com o objetivo de nortear enfermeiros para a prática de anotações de enfermagem.

Confira 18 Passos para uma Anotação de Enfermagem Perfeita:

1 Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro:

a) O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é facultativo.

2. Observar e anotar como o paciente chegou:

a) Procedência do paciente (residência, pronto – socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar);

b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);

c) Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.);

3. Observar e anotar as condições gerais do paciente:

a) Nível de consciência;

b) Humor e atitude;

c) Higiene pessoal;

d) Estado nutricional;

e) Coloração da pele;

f) Dispositivos em uso. Ex.: Jelco, sondas, curativos.

g) Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados pela família ou responsável);

4. Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares.

Ex.: Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;

5. Dados do Exame Físico;

6. Cuidados realizados;

7. Intercorrências;

8. Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado;

9. Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;

10. Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;

11. Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,pontuais e cronológicas;

12. Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;

13. Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;

14. Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;

15. Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;

16. Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);

17. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

18. Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.

espero ter ajudado!!