Question

evolução de tecnico de enfermagem exemplos? por gentileza, alguem me da um help!

Answer 1

Como já foi falado em outro artigo, a anotação de enfermagem é o que garante legalmente que o cuidado foi prestado pelo profissional de enfermagem, além disso, nos fornecem dados importantes para garantir a continuidade da assistência, para subsidiar o enfermeiro na realização de um boa Sistematização da Assistência de Enfermagem, para fins de pesquisa, auditoria e para respaldo legal dos profissionais de enfermagem. Por tratar-se de um assunto tão importante para a nossa categoria profissional, precisamos sempre refletir sobre ele e saber também como realizar uma boa anotação de enfermagem.

Neste artigo abordarei o passo-a-passo de como realizar uma boa anotação de enfermagem, atribuição que compete à todos os profissionais de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem).

Mas lembre-se, é imprescindível que você saiba o que a instituição em que você trabalha preconiza em relação ao tema, como por exemplo, no uso de siglas e abreviaturas.



Roteiro para a 1ª anotação de Enfermagem do Plantão
1) Estado ou Nível de Consciência:

Qual estado de consciência do paciente? Alerta? Letárgico? Obnubilado? Torporoso, Comatoso?
Se o paciente estiver alerta, avaliar o estado mental (item 02), que é a qualidade deste estado.
Se o paciente não estiver alerta, é claro, não tem como avaliar o estado mental, então segue para o item 3.
2) Estado Mental:

Está orientado no tempo e espaço? Para avaliar a orientação é preciso perguntar ao paciente:
Avaliação da orientação no tempo: Que dia da semana estamos?
Avaliação da orientação no espaço: Onde você está?
3) Estado emocional/ expressão facial:

Calmo? Apático? Alegre? Triste? Preocupado? Hostil? Agitado?
Qual o comportamento que retrata o estado emocional do paciente? Por exemplo: Refere estar triste por estar longe dos filhos e choroso durante o diálogo.
4) Condição de Deambulação:

Deambulante? Tipo de marcha? Deambula com dificuldade? Com auxílio da enfermagem? Locomove-se em cadeira de rodas? Com auxílio de muletas, bengala, andador?
5) Acamado?

Em cama com grades elevadas? Qual decúbito? Encontra-se com restrição mecânica? Em que segmento corporal? Está com aparelho ortopédico? Especificar. Quais os métodos utilizados para evitar lesão por pressão? Colchão piramidal? Colchão pneumático? Placas de proteção?
Na primeira anotação o registro é da posição em que você encontrou o paciente e no decorrer do plantão, a cada 2 horas, é preciso anotar em que decúbito foi colocado o paciente, além das medidas de proteção utilizadas, como coxins, e os sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc)
6) Repouso no leito?

Relativo ou absoluto?
7) Sono e Repouso:

Refere ter dormido bem a noite? Não? Por quê? Especificar.
Ex: Refere insônia devido a dor difusa em região abdominal, de intensidade 6 (ENV: 0-10)
8) Equipamentos/ Dispositivos/ Aparelhos/ Cateteres/ Sondas/ Uripen/ Drenos/ Curativos/ Venóclise:

Todos os dispositivos que o paciente mantem e todas informações necessárias relacionadas à eles devem estar descritas. Exemplos:
Mantem cateter vesical de demora aberto, com débito de 400 ml, amarelo-escuro, turvo, com grumos.
Mantem cateter nasogástrico aberto, em narina direita, com débito de 120 ml, esverdeado