como podemos denominar as lesões que ocorrem nos ligamentos das articulações, ocorrendo com mais frequência no tornozelo e no joelho?
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RESUMO
As lesões ligamentares agudas do tornozelo são comuns. A maioria delas ocorre durante a atividade esportiva entre 15 e 35 anos. Apesar da preferência dessas lesões, os protocolos de diagnósticos e tratamentos apresentam grande variação.
As lesões do complexo ligamentar lateral são, de longe, as mais comuns do tornozelo. A lesão ligamentar lateral ocorre, tipicamente, durante a flexão plantar e inversão, que é a posição de máximo estresse no ligamento talofibular anterior (LTFA). Por essa razão, o LTFA é mais comumente lesado durante o traumatismo e inversão. Em lesões por inversão de maior gravidade os ligamentos calcaneofibular (LCF), o talofibular posterior (LTFP) e o subtalar também podem ser lesados.
A maioria das lesões ligamentares laterais do tornozelo resolve-se espontaneamente com tratamento conservador. O programa denominado "tratamento funcional" inclui a aplicação do princípio RICE (Rest - repouso, Ice - gelo, Compression - compressão e Elevation - elevação) imediatamente após a lesão, um curto período de imobilização e proteção com bandagens elásticas ou inelásticas e exercícios de mobilização precoce seguidos de carga precoce e treinamento neuromuscular precoce. Treinamento de propriocepção com pranchas de inclinação é iniciado assim que possível, usualmente após três a quatro semanas. Seu objetivo é melhorar o equilíbrio e controle neuromuscular do tornozelo.
As seqüelas após lesões ligamentares do tornozelo são muito comuns. Cerca de 10% a 30% dos pacientes com lesões ligamentares laterais apresentam sintomas crônicos. Os sintomas geralmente incluem sinovite ou tendinite persistente, rigidez do tornozelo, edema e dor, fraqueza muscular e freqüentes falseios.
Um programa de fisioterapia bem estruturado com fortalecimento dos perônios e treinamento proprioceptivo, alongamento e aparelhamento ou imobilização funcional pode aliviar os problemas em muitos pacientes. Para casos de instabilidade crônica que são refratários ao aparelhamento e suporte externo, o tratamento cirúrgico pode ser considerado. Se a instabilidade crônica está associada à instabilidade subtalar refratária às medidas conservadoras e aparelhamento como enunciado acima, o tratamento cirúrgico deve considerar também a articulação subtalar.
A lesão e instabilidade ligamentar subtalar são provavelmente mais comuns do que o observado. Entretanto, a definição e diagnóstico dessa entidade são difíceis. Felizmente, parece que a cicatrização da maioria das lesões agudas ocorre com o mesmo programa de reabilitação funcional das lesões ligamentares laterais do tornozelo.
Nas instabilidades subtalares crônicas uma tentativa inicial de reabilitação funcional com aparelhamento e treinamento proprioceptivo do tornozelo deve ser feita. Se esse programa falhar, reparação primária ou reconstrução podem ser benéficas. Os procedimentos de reconstrução devem contemplar a articulação subtalar.
Instabilidade subtalar ocorre geralmente em associação com a instabilidade tibiotársica; dessa forma, o diagnóstico cuidadoso é crítico em qualquer pessoa com instabilidade crônica do tornozelo. Se ambos não são contemplados, o paciente persistirá tendo problemas.
As lesões do ligamento deltóide ocorrem, mais freqüentemente, associadas a fraturas do tornozelo. Elas são raras como lesão isolada. Se nenhuma fratura é evidenciada nas radiografias, particular atenção deve ser dada à sindesmose para assegurar que não há associação com ruptura desta. Lesões isoladas verdadeiras do deltóide parecem evoluir bem com tratamento conservador funcional, a exemplo de lesões ligamentares laterais do tornozelo. As rupturas do deltóide associadas a fraturas do tornozelo parecem cicatrizar bem; tratam-se as outras lesões, deixando que o deltóide cicatrize espontaneamente. É vital que se corrija qualquer lesão da sindesmose e que se obtenha alinhamento ósseo correto.
As lesões de sindesmose podem ser incapacitantes se não tratadas adequadamente. Exame físico cuidadoso e interpretação de radiografias são necessários para obter um diagnóstico correto. Lesões parciais parecem evoluir bem com a reabilitação funcional. Entretanto, lesões complexas, se o alargamento não for corrigido, podem conduzir à dor e alterações degenerativas. O alargamento da sindesmose com ruptura do ligamento tibiofibular inferior é indicação para cirurgia com a colocação de um parafuso de sindesmose para redução de pinça maleolar. Carga com proteção é necessária por cerca de seis semanas após a cirurgia, quando então o parafuso deve ser removido. Um programa de reabilitação funcional pode ser iniciado.
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