Question

como é utilizado a ultrassnografia para punção venosa?

Answer 1

Olá

A utilização da ultrassonografia inserida no contexto de terapia intensiva possibilita a realização de procedimentos invasivos e diagnósticos beira-leito. Através da portabilidade dos equipamentos atuais, associado ao treinamento da equipe, sua implementação assegura diminuição das complicações relacionada á inserção assim como segurança aos pacientes. Sua implementação reduz complicações graves relacionada ao cateter, como pneumotórax e lesão vascular, entre outras. Provavelmente, em um futuro próximo, com a facilitação de aquisição de equipamentos de ultra-som e treinamento adequado da equipe, esta ferramenta se tornará indispensável na prática clinica diária.

Deve-se posicionar a veia no centro do monitor e realizar a inserção da agulha em um ângulo de 45 graus em relação ao transdutor e equidistante deste com a veia, semelhante ao teorema de Pitágoras.
Uma vez ultrapassado a pele no sentido transversal com a agulha, deve-se progredir a agulha em direção a parede anterior da veia, tendo como referência sua movimentação. A não visualização da agulha ou não visualização do movimento de estruturas no monitor indica provavelmente o não alinhamento do transdutor em relação à inserção da agulha. Neste caso deve-se realizar o recuo da agulha e uma nova angulação e inserção da mesma. Após certificar de que a agulha está dentro da veia, através da aspiração de sangues pelo embolo, retira-se o embolo e introduz o fio pela técnica usual (Seldinger). A vantagem da técnica de eixo transversal (eixo curto) é devido a um menor tempo de curva de aprendizagem e possibilidade de visualizar veias menores. Entretanto, a ACEP recomenda o eixo longitudinal devido à melhor visualização da progressão do fio-guia, na qual talvez se reduza a perfuração da parede posterior da veia. Alguns equipamentos atualmente disponibilizam simultaneamente os dois eixos. Após a inserção do cateter venoso central e sua devida fixação, realiza-se radiografias de tórax de controle e como complemento realizamos um exame sonográfico pulmonar para descartar pneumotorax.
A via preferencial de acesso venoso central guiado por US é a veia jugular interna, entretanto, a veia subclávia possui algumas particularidades. A visualização da veia subclávia através da projeção infraclavicular é dificultada pela sombra acústica da clavícula, tornando a técnica dinâmica de punção inviável. Deve-se utilizar a técnica estática, dermacando o local de punção. Uma alternativa seria a punção pela via supra clavicular, na emergência da veia subclávia com a veia jugular. Porém, não muito empregada atualmente, devido ao direcionamento da agulha em direção à pleura e às chances elevadas de acidentes de punção. Uma forma descrita na literatura é a punção da veia axilar como alternativa a veia subclávia, pois sua fácil visualização com US, localização mais lateralizada associada com uma distância maior entre o transdutor e a clavícula, possibilitam a técnica de inserção dinâmica facilitada e taxas de complicações menores que o método tradicional.
Veias periféricas devem ser utilizadas como primeira opção dentro do ambiente de emergência, porém, algumas situações clínicas, por exemplo, paciente edemaciado, obesidade, entre outras, dificulta sua inserção. Através de US, preferencialmente os lineares (alta resolução e discernimento de estruturas menores que 1 mm), possibilitam sua cateterização, utilizando eixos transversais ou longitudinais de veias basílicas, cefálicas e ou axilares. Devemos ter cuidado com a pressão aplicada pelo transdutor para não colabar a estrutura a ser visualizada