As anotações de enfermagem no prontuário do paciente são fundamentais, pois com elas pode-se verificar todas as informações sobre o cuidado oferecido pelos profissionais. Essas informações possibilitam tanto a avaliação da qualidade do cuidado quanto auxiliam no faturamento da conta hospitalar por meio de auditoria. A audição destes registros promove o aumento da qualidade da assistência em enfermagem e, consequentemente, a melhora dos processos dentro das instituições de saúde. Apesar disso, infelizmente os registros de enfermagem ainda contém muitas fragilidades, como inconsistências, ilegibilidade e ausência de informações, o que pode prejudicar todo o processo de assistência em saúde.
Veja a situação a seguir:
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Com base nesta situação, responda:
A) Que inconformidades você pode encontrar entre os registros do prontuário da paciente Violeta, a prescrição médica e a evolução de enfermagem?
B) Que consequências as inconformidades encontradas podem trazer à auditoria da conta hospitalar da paciente? Como o enfermeiro pode melhorar este processo de forma efetiva?
Soluções para a tarefa
Resposta:
A) As inconformidades são:
- Item 1: Prescrição de dieta – o horário das 15h não foi checado e não há registro em evolução sobre o porquê do paciente não ter recebido a dieta nesse horário. Dessa forma, não há como saber se o paciente recebeu ou não a dieta.
- Item 2: Na administração do antibiótico Cefepime há uma rasura de registro no horário de administração do medicamento no espaço correspondente às 18h. Neste caso, não há como saber se o paciente recebeu ou não a dose de antibiótico, nem o motivo pelo qual há dois sinais de checagem diferentes (um risco e um círculo), o que sinaliza um erro de registro.
- Item 3: Oxigenoterapia – não há horário de término da terapia. No entanto, na evolução de enfermagem, está registrado que a paciente está em ar ambiente, isto é, que ela não está mais em tratamento de oxigenoterapia.
B) Na auditoria, as inconformidades entre a prescrição médica, a evolução de enfermagem, os cuidados solicitados e os cuidados prestados podem gerar glosas na conta hospitalar da paciente Violeta, uma vez que os registros da prescrição e da evolução se contradizem, causando dúvidas.
Por exemplo, o antibiótico Cefepime, sem a checagem correta, não será pago à instituição hospitalar, ou seja, ele não poderá ser cobrado na conta da paciente Violeta, pois não há como comprovar sua administração. O mesmo ocorre com a oxigenoterapia, uma vez que, ao não colocar o horário de término da terapêutica com o oxigênio, há o entendimento de que o paciente ainda esteja usando o gás medicinal. Contudo, na evolução da enfermagem foi informado que a paciente está em ar ambiente (sem oxigênio), indicando que a terapêutica com o gás medicinal provavelmente não é mais necessária, no entanto ela não foi finalizada nem pela equipe de enfermagem nem pela equipe médica, a qual seguiu prescrevendo o oxigênio como terapia, o que configura uma grave inconformidade, passível de não pagamento.
A ação mais efetiva para diminuir as glosas nas instituições hospitalares, já que a maior fragilidade neste processo é o registro de enfermagem no prontuário, é a educação continuada sobre as anotações no prontuário do paciente, para sensibilizar e conscientizar a equipe sobre a importância dos registros corretos tanto para a qualidade da assistência prestada quanto para a auditoria dos custos.
Explicação: