14.Realize uma evolução seguindo as etapas: (1,5) Nível de consciência. Tudo que você observou. Tudo o que o paciente relata. Dieta. Eliminações. Sinais vitais.
Soluções para a tarefa
Resposta:
20/11/2021 - 08:00h: Paciente, 70 anos, sexo feminino, segue no 3º DIH, com HD de Pneumonia bilateral. Evolui com E.G.R, consciente, orientada, verbalizando, agressiva. Ao exame físico: Cabeça: crânio simétrico, couro cabeludo integro sem sujidades, com prese nça de pediculoses, pele e mucosas h ipocorada (+/4+), ani ctérica, acianótica, sem presença de lesões, olhos simétricos com presença de ptose em olho E, sem edema, escleróticas anictéricas, pupilas anisocóricas e fotorreagentes, nariz e seios paranasais sem a lterações ou desvio s, ouvido com presença de cerume em pequena quantidade sem odor. Boca em uso de próteses dentária com presença de halitose, língua com superfície lisa. Pescoço simétrico com ausência de lin fonodos palpáveis. ACV: Pulso n ormosfigmico ( 80bpm), normotenso (120x80 mmHg), ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas sem sopros. AP: Eupneica (20rpm), murmúrios vesiculares p resentes, ru ídos adventícios ausentes. Paciente nu trido, aceitando bem a dieta hipercalórica. AGI: Abdome flácido , depressível indolor a palpação, RHA+, fígado palpável em hipocôndrio Direito. Afebril (36,5ºc), a presentando lesão por p ressão em região trocantérica, com presença de tecido de granulação no centro d a lesão e esfacelos nas bordas (estágio 2). Em venóclise por veia periférica em MSD (pérvio e sem sinais flogísticos). Paciente hiperidratado em a nasarca, com perfusão tissular periférica . Diurese presente por SVD (oligúria), d ejeções ausentes (1 dia). Conciliando sono e repouso, higienizado, deambulando com au xilio. Queixando-se d e dor em região lombar, sendo medicado conforme p rescrição médica. Realizado cura tivo da LPP utilizado hidrogel e orientado a muda nça de decúbi to de 2/2 h.
SSVV: temperatura (36,5º), respiração (20 rpm ), pulso (80 bpm), PA (120x80 mmHg). Segue aguardando procedimento cirúrgico, com exames pré -operatórios realizados e no prontuário, sendo orientado quanto a dieta zero a partir das 22 h e aos cuidados pré -operatório.
Assinatura e carimbo.
Explicação:
O registro de evolução de enfermagem é o procedimento que afere o desempenho do quadro clínico do paciente. Nesse documento, o profissional concentra informações básicas e específicas sobre as condições do enfermo. A abordagem, sempre realizada após a avaliação do estado geral, ajuda a guiar o planejamento da assistência que deverá ser prestada pela equipe de saúde nas 24 horas seguintes.